Резюме
С 2001 года Шведский институт контроля инфекционных заболеваний (SMI) и Шведская стратегическая программа против устойчивости к антимикробным препаратам (STRAMA) представляют ежегодные отчеты об использовании антибиотиков и устойчивости к антимикробным препаратам в медицине человека, которые публикуются одновременно с аналогичными ветеринарными отчетами.
Данные об использовании антибиотиков берутся из национальной фармацевтической базы данных и Шведского регистра рецептурных препаратов. Данные о резистентности формируются на основе уведомлений, составляемых в соответствии с законом об инфекционных заболеваниях, и сведений, получаемых от нескольких сетей национального надзора.
В 2008 году наблюдалось некоторое снижение продаж антибиотиков. Особенно заметно сократилось потребление хинолонов и цефалоспоринов. По всей видимости, это является результатом новых рекомендаций (а) по терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у женщин; (б) по лечению внебольничной пневмонии; (в) по сокращению селективного давления на бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), в больницах.
Были установлены три факта, представляющих значительный эпидемиологический и микробиологический интерес: (а) вспышка инфекции, вызванной ванкомицин-резистентными энтерококками, зарегистрированная в 2007 году в Стокгольме, продолжилась и привела к возникновению вспышек в нескольких других округах; (б) число случаев выявления E. coli и K. pneumonia, продуцирующих БЛРС, продолжало расти и превысило по частоте случаи MRSA; (c) распространение MRSA в секторе здравоохранения незначительно и, по-видимому, стабилизировалось. Возможно, это стало результатом долгих усилий по обеспечению соблюдения основных принципов гигиены, включая обработку рук спиртом.
Данные показывают, что мы продолжаем успешно противостоять масштабным вспышкам резистентных бактерий. Однако продолжающиеся вспышки ванкомицин-резистентных энтерококков (ВРЭ) в больницах и рост числа БЛРС-продуцирующих энтеробактерий внушают опасения.
Введение
Имеются убедительные доказательства взаимосвязи между повышением потребления антибиотиков и ростом уровня устойчивости к антимикробным препаратам [1]. Согласно отчетам Европейской системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS) [2], Швеция до сих пор принадлежит к числу стран с наиболее низкими уровнями устойчивости к антимикробным препаратам, а по данным Европейской системы надзора за использованием противомикробных препаратов (ESAC), и низким уровнем потребления антибиотиков [3].
Шведская фармацевтическая монополия взяла на себя основные обязанности по сбору точных данных о применении антибиотиков. К тому же, устоявшаяся традиция и интерес клинических микробиологов сделали возможным собрать высоко стандартизированные результаты тестов чувствительности к антибиотикам клинически значимых бактериальных изолятов. С 2001 года эти данные включались в ежегодные отчеты об использовании антимикробных препаратов и устойчивости к антимикробным препаратам в медицине человека (отчёт SWEDRES). Эти отчеты, доступные на веб-сайте института, были подготовлены Шведской стратегической программой против устойчивости к антимикробным препаратам (STRAMA) совместно со Шведским институтом контроля инфекционных заболеваний и публиковались одновременно с аналогичными ветеринарными отчетами по мониторингу за устойчивостью к противомикробным препаратам в области ветеринарии в Швеции (SVARM), составляемыми Национальным ветеринарным институтом. В этой статье мы сделаем некоторые выводы по основным результатам Шведской программы по использованию антимикробных препаратов и устойчивости к антимикробным препаратам в медицине человека (SWEDRES) за 2008 год [4].
Методы
Надзор за использованием антибиотиков
Системы данных Национальной корпорации аптек Швеции (Apoteket AB) и Шведского регистра рецептурных препаратов (с 2005 года управляемого Национальным департаментом здравоохранения и социального обеспечения) являются основными источниками данных об использовании антибиотиков. Анатомо-терапевтическая и химическая классификация лекарственных средств, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), используется с 1988 года. Продажи препаратов представлены как количество установленных суточных доз (УСД).
Данные об амбулаторном лечении пациентов основываются на продажах препаратов по рецептам (с 1996 года) или через систему ApoDos, предусматривающую индивидуальную упаковку доз препаратов, часто предоставляемую пожилым людям (с 1999 года), во всех аптеках Швеции. Шведский регистр рецептурных препаратов, составляемый на основе индивидуальных данных, содержит сведения о количестве пациентов, проходивших, по крайней мере, один курс лечения антибиотиками в течение определенного периода времени, а также сведения о количестве приобретенных антибиотиков на человека.
Данные из стационаров основываются на количестве препаратов, доставленных больничными аптеками в отделения больниц. Продажи исчисляются как стоимость препаратов, количество упаковок и число УСД в отношении к данным по количеству госпитализаций и числу койко-дней, получаемым от Шведской ассоциации местных властей и регионов.
Тестирование чувствительности к антибиотикам
Для определения чувствительности, как правило, используются фенотипические методы (диско-диффузионный или на основе определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК)). Их применение и анализ результатов проводятся в соответствии с критериями категоризации бактерий как чувствительных, промежуточных и устойчивых, регулярно уточняемыми Шведской референтной группой по антибиотикам (SRGA). Обычные фенотипические методы при необходимости дополняются методами генного анализа, например, в случае с метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицин-резистентными энтерококками (ВРЭ), или определением МИК, например, в случаях сниженной чувствительности пневмококков и Haemophilus influenzae к бета-лактамным антибиотикам. Прямые методы определения продуцирования бета-лактамазы рекомендованы для Haemophilus influenzae и Neisseria gonorrhoeae.
Каждая лаборатория несет ответственность за свою программу внутреннего и внешнего контроля и обеспечения качества данных. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества разработаны SRGA. Внешний контроль качества часто осуществляется в ходе участия в программе Национальной службы Великобритании по внешней оценке качества (UK-NEQAS) и/или в других международных программах, кроме того, контроль качества является одной из особенностей шведской программы комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC), так называемой «программы 100 штаммов».
Надзор за устойчивостью к антибактериальным препаратам
Сейчас в Швеции действуют пять направлений надзора за устойчивостью к антибактериальным препаратам. Первое из них основано на системе оповещений, составляемых в соответствии с законом об инфекционных заболеваниях. С 1996 года, согласно этому закону, подлежат оповещению случаи выявления пневмококка Streptococcus pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину G с МИК > 0,5 мг/л (ПСЧП). В 2000 году введены обязательные оповещения о cлучаях MRSA и ВРЭ. В 2007 году стали обязательны оповещения о случаях выявления энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазу расширенного спектра (БЛРС-продуцирующих Enterobacteriaceae). В оповещения включалась полная информация обо всех симптоматических случаях и асимптоматичных носителях, которые были идентифицированы в ходе выявления контактов и при осмотрах, – сбор информации осуществлялся сотрудниками лабораторий и врачами (кроме БЛРС-продуцирующих Enterobacteriaceae, оповещения о которых составляются только лабораториями). Важным дополнением к системе оповещений является отправка новых выявленных штаммов MRSA, ВРЭ и ПСЧП в Шведский институт контроля инфекционных заболеваний для эпидемиологического типирования.
Во-вторых, в 1994 году была введена в действие модель сопутствующего надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам и обеспечения качества тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам (исследования в рамках шведской программы комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC)). Ежегодно все лаборатории должны предоставлять количественные данные (диаметры зон) для определенного набора антибиотиков, последовательно применяемых к 100-200 клиническим изолятам различных видов бактерий. Данные предоставляются и обрабатываются при помощи ResNet – программного обеспечения с веб-интерфейсом (http://www.srga.org/ResNet_sok.htm). Принятые данные, поступившие из всех лабораторий/округов, показаны на экране на карте, где регистрируется частота устойчивости. Для каждого показателя частоты приводится схема, где представлены распределение диаметров зон или показателей МИК с соответствующей демографической информацией. Программное обеспечение ResNet также применимо к другим массивам агрегированных количественных данных о соответствующих выборках изолятов, например, об инвазивных изолятах из нескольких лабораторий, которые представляют Швецию в Европейской системе надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS).
Участие Швеции в работе EARSS представляет собой третье направление программы надзора. Двадцать одна лаборатория, охватывающая данные приблизительно о 75% населения, постоянно участвует в работе этой системы и предоставляет данные об инвазивных изолятах семи видов бактерий: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa.
Четвертое направление образует подгруппа, состоящая из 11 лабораторий, которые обрабатывают информацию о 3,7 миллиона человек (> 40% населения), накапливая данные об инвазивных изолятах всех положительных культур крови.
Наконец, референс-лаборатории и лаборатории, осуществляющие дозорный надзор, предоставляют данные о результатах тестирования чувствительности таких патогенов желудочно-кишечного тракта, как Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni/coli и Helicobacter pylori, а также Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis.
Результаты
Продажа антибиотиков
После того, как в течение трех лет подряд наблюдался рост общего объема продаж антибиотиков, в 2008 году было отмечено снижение этого показателя на 1,6% (рис. 1).
Рисунок 1. Общий объем антибиотиков, используемых в северных странах
В первичном здравоохранении наиболее часто используемыми классами антибиотиков являются тетрациклины и различные виды пенициллинов. Среди округов наблюдаются значительные различия как в частоте назначения антибиотиков, так и в предпочтениях тем или иным препаратам. В 2008 году одна треть всех детей до 6 лет проходили, по крайней мере, один курс лечения антибиотиками.
Рисунок 2. Различия в назначении пенициллина детям в возрасте 0 – 6 лет (число назначений на 1000 детей) в разных округах Швеции, 2008 г.
На рисунке 2 показаны географические различия при назначении всех видов антибиотиков и в частности пенициллинов широкого спектра детям в возрасте 0 – 6 лет, которое изменяется в пределах от 20% (в округах с минимальным использованием) до 40% (в округах с частым назначением).
Пивмециллинам и нитрофурантоин – антибиотики первого ряда, рекомендованные при лечении неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у женщин в возрасте 18-79 лет, – сейчас назначаются в более чем 60% случаев (рис. 3).
Рисунок 3. Антибиотики, обычно назначаемые женщинам в возрасте 18 – 79 лет для лечения неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей, в Швеции
Уровень использования фторхинолонов продолжает оставаться высоким, особенно среди пожилых людей.
Общий объем антибиотиков, реализуемых только в больницах, в последние три года оставался стабильным в соотношении с числом госпитализированных пациентов и койко-дней. Использование различных групп антибиотиков в больницах в разных округах различно, при этом такие антибиотики узкого спектра, как пенициллин V и G, составляют от половины до трети общего объема применяемых антибиотиков. Объем пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам, повысился, а объем цефалоспоринов понизился, в результате чего к концу 2008 года показатели сравнялись. Использование флорхинолонов в больницах также сократилось.
В здравоохранении на местах на долю стоматологов приходится около 7% всех рецептов на антибиотики, в 80% которых назначается пенициллин V. Общий объем назначаемых стоматологами антибиотиков возрастает по всем используемым ими классам антибиотиков, в частности, по пенициллину V, амоксициллину и клиндамицину.
Рисунок 4. Регистрация устойчивости к антибиотикам, составленные в соответствии со шведским законом об инфекционных заболеваниях
Устойчивость к антибиотикам
В 2008 году всего было зарегистрировано 1307 случаев MRSA (рис. 4), что соответствует уровню заболеваемости в стране в 14,1 случаев на 100 000 населения. По сравнению с 2007 годом показатель возрос на 16%. Были зарегистрированы шестнадцать инвазивных изолятов, что соответствует 0,7% всех изолятов крови
Staphylococcus aureus. Более половины зарегистрированных случаев заражения (665) произошли внутри страны, одна треть случаев (450) завезены из других стран. Соотношение числа больничных и внебольничных случаев заражения MRSA среди всех случаев заражения внутри страны показано на рисунке 5.
Рисунок 5. Место заражения MRSA для 4033 случаев, зарегистрированных в Швеции в 2000 – 2008 годах
Эпидемиологическое типирование всех изолятов MRSA с 2006 года производилось методом spa-типирования. В 2008 году были наиболее распространены следующие пять spa-типов: t002 (n=132), t008 (n=113), t044 (n=107), t019 (n=54) и t032 (n=51). Преобладание MRSA с лейкоцидином Пантона–Валентайна (PVL-токсином) медленно возрастало и было отмечено во всех либо в большинстве изолятов с распространенными spa-типами t008, t044 и t019. Staphylococcus aureus, выделенный из ран (по данным программы комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC)) был восприимчив к антибиотикам в > 95% случаев, за исключением лишь его устойчивости к фусидовой кислоте. Уровень этой устойчивости снижается, но по-прежнему составляет более 5%.
В 2008 году были получены 565 оповещений о ПСЧП (МИК бензилпенициллина >0,5 мг/л), рисунок 4. Большинство случаев выявлены на материале культур из носоглоточных соскобов. Только в 19 случаях (3,4%) это были инвазивные инфекции. Большинство случаев ПСЧП зарегистрировано в возрастной группе 0 – 4 лет. Уровень ПСЧП среди инвазивных изолятов был ниже, чем среди носоглоточных изолятов, проанализированных в рамках программы комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC). Устойчивость к макролидам составила 5 – 6% у обоих типов изолятов.
В 2008 году было зарегистрировано 618 случаев ВРЭ, что почти в 12 раз больше, чем в 2007 году (рис. 4). Такой высокий показатель обусловлен распространением Enterococcus faecium с фенотипом VanB. Один штамм, новый с точки зрения эпидемиологического типирования при помощи пульс-гель-электрофореза (PFGE), был выявлен в округе Стокгольм еще в 2007 году, но затем, в 2008 году, вызвал эпидемию также в округах Халланд и Вестманланд. Данный штамм вызывал клиническую инфекцию лишь в 10% случаев и, как выяснилось, в большинстве случаев являлся инвазивным микроорганизмом фекальной флоры. Этот новый эпидемический штамм был, однако, также обнаружен в культурах крови, проявив уровень устойчивости к ванкомицину, равный 1,5%, по сведениям, переданным в Европейскую систему надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS).
Данные о Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae были получены из одиннадцати лабораторий, предоставляющих сведения обо всех изолятах культур крови. Было зарегистрировано всего 196 и 107 инвазивных изолятов, соответственно. Резистентность к макролидам проявилась в 0,5% и 6,5%, соответственно. В 15% случаев S. pyogenes оказался устойчивым к тетрациклину.
В 2008 году Haemophilus influenzae был повторно включен в программу комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC) – в течение предшествующих трех лет регистрация данного возбудителя не проводилась. Выяснилось, что уровни устойчивости к пенициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу значительно возросли и составили > 20%. Одна треть пациентов с изолятами, продуцирующими бета-лактамазу, были детьми в возрасте до 9 лет, а остальные изоляты равномерно распределялись среди прочих возрастных групп. Haemophilus influenzae редко обнаруживался в изолятах крови; в 2008 году – лишь в 63 случаях, по данным, полученным из 11 лабораторий. В 16 случаях (25%) наблюдалось продуцирование бета-лактамазы.
В 2008 году были зарегистрированы 2957 случая энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, в основном, это были Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae (рис. 4), в отношении которых средняя заболеваемость в стране составила 32 случая на 100 000 населения. При этом наблюдалось значительное разнообразие в географии заболеваемости: от 60 случаев на 100 000 населения в округе Уппсала (где выяснялись причины серьезной больничной вспышки, вызванной K. pneumoniae) до около 15 случаев на 100 000 населения в округе Норботтен. В 2008 году можно отметить рост числа случаев БЛРС на 28% в сравнении с 2007 годом. БЛРС, в основном, была выявлена в образцах мочи (70%), и наиболее распространенным видом стала Escherichia coli (84%). Изоляты с БЛРС, как правило, относящиеся к типу CTX-M, часто проявляли множественную устойчивость.
В 2008 году у E. coli, в основном вызывавшей инфекции мочевыводящих путей, наблюдалось повышение устойчивости к ампициллину, вызванное продуцированием плазмидных бета-лактамаз (чаще всего типа TEM), как в изолятах крови (32%), так и в изолятах мочи (29%). Уровень резистентности к цефалоспоринам третьего поколения в изолятах крови возрос до 2,2%, и в большинстве случаев устойчивость была вызвана продуцированием плазмидных БЛРС типа CTX-M. Эта устойчивость часто сопровождалась резистентностью ко многим другим антибиотикам, например, аминогликозидам и фторхинолонам. Устойчивость к фторхинолонам росла с каждым годом и в 2008 году была почти одинаковой в изолятах мочи и крови (13 и 14%, соответственно).
Среди прочих грамм- отрицательных бактерий, наблюдаемых в рамках программы комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC) и сети Европейской системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS), находятся Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Уровни их устойчивости к тестируемым антибиотикам, выявленные в рамках обеих программ надзора, сопоставлялись для каждого из микроорганизмов. Около 2% Klebsiella pneumoniae проявили устойчивость к цефалоспорину и оказались БЛРС-продуцирующими. В 2007 году в Швеции был обнаружен первый изолят Klebsiella pneumoniae с карбапенемазой KPC-2. В 2008 году выявлен, по крайней мере, еще один изолят с бета-лактамазой KPC, а также один изолят с металло-бета-лактамазой типа VIM. Во всех этих случаях регистрировалась предшествующая госпитализация пациентов в больницах Южной Европы. Что касается Pseudomonas aeruginosa, то распространенность устойчивости к карбапенемам у данного возбудителя составила приблизительно 5%, а устойчивость к фторхинолонам – 10%.
Обсуждение
Сокращение объемов продаж антибиотиков в Швеции в 2008 году до сих пор не объяснено окончательно. Устойчивость к антимикробным препаратам и различные проблемы здравоохранения, связанные с применением антибиотиков и местными вспышками инфекций, в последние годы получили достаточно широкое освещение в средствах массовой информации, что, возможно, послужило одной из причин этого явления.
Изменение в назначаемых курсах лечения для неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у женщин, видимо, стало результатом систематических информационных кампаний, проводимых на местах группами STRAMA и фармацевтическими комитетами в течение нескольких лет, а в 2008 году проведением информационных кампаний, координируемых на государственном уровне.
Анализ использования антибиотиков пожилыми людьми затруднен тем, что препараты, в том числе антибиотики, все чаще прямо выдаются (а не назначаются) проживающим в домах престарелых. Таким образом, продажи препаратов престарелым во многих случаях при статистических расчетах ошибочно категоризируются как продажи больницам.
В то время как общий объем антибиотиков, используемых в больницах, остается относительно стабильным, сейчас наблюдается благоприятная тенденция перехода от цефалоспоринов и фторхинолонов широкого спектра к антибиотикам группы пенициллинов. Это, действительно, знаменательная перемена после столь долгого периода традиционного использования цефалоспоринов. Ее движущей силой является обострившаяся проблема распространения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий, которая потребовала реализации программы «STRAMA против БЛРС» в 2007 году [5]. Наши исследования вновь моментной распространенности в 2003, 2004, 2006 и 2008 годах подтверждают сокращение применения цефалоспоринов при лечении неосложненной внебольничной пневмонии.
Швеция до сих пор является одной из немногих стран, где доля MRSA для инвазивного Staphylococcus aureus составляет менее 1% (по данным EARSS). Рост числа случаев заражения MRSA внутри страны, полученных в учреждениях здравоохранения, приостановлен. То же самое было отмечено в других европейских странах с изначально гораздо более высокой долей инвазивного MRSA [2, 6, 7]. Годовые показатели заболеваемости ПСЧП на 100 000 населения понизились с приблизительно 10 в 1997 году до 6 – 8 с 2000 года, а высокая устойчивость к пенициллину наблюдается очень редко. Вспышка ВРЭ, зарегистрированная в Стокгольме осенью 2007 года, к сожалению, распространилась в нескольких других округах и сейчас вызывает вторичные вспышки, в том числе в таком достаточно удаленном географически округе, как Халланд. Несмотря на все усилия, распространение вспышки до сих пор удается контролировать не везде.
Когда в 2008 году Haemophilus influenzae был повторно включен в программу комплексного надзора за резистентностью и контроля качества (RSQC), отмечались крайне высокие показатели его устойчивости к пенициллину и триметоприму/ сульфаметоксазолу (>20% по сравнению с приблизительно 10% несколькими годами ранее). Возрастной корреляции выявлено не было. Объяснение этому явлению до сих пор не найдено, ведутся соответствующие исследования.
Число БЛРС-продуцирующих энтеробактерий (Enterobacteriaceae) продолжает быстро возрастать. Большинство изолятов содержат БЛРС типа CTX-M и часто являются мультирезистентными, значительно ограничивая возможности терапии. В 2008 году было зарегистрировано несколько вспышек заболеваний и летальных случаев, вызванных БЛРС-продуцирующими бактериями.
Выводы
Несмотря на все усилия специалистов Шведского института контроля инфекционных заболеваний и Шведской стратегической программы против устойчивости к антимикробным препаратам (STRAMA), которые привели к благоприятным изменениям сложившихся принципов назначения препаратов, к снижению использования антибиотиков в некоторых возрастных группах пациентов, к обеспечению доступности качественных данных от микробиологических лабораторий и аптек, уровни резистентности продолжают повышаться и наблюдаются масштабные вспышки желудочно-кишечных заболеваний, вызываемых резистентными бактериями (как ВРЭ, так и БЛРС-продуцирующими энтеробактериями) в больницах и других учреждениях. Надзор за устойчивостью к антимикробным препаратам должен быть усилен. Следует разработать системы раннего выявления бактерий с особо высокой устойчивостью и вспышек, вызываемых резистентными бактериями. Нужно также еще более усилить меры инфекционного контроля в больницах и других учреждениях для предотвращения распространения бактерий в целом и, в частности, резистентных бактерий, а также обеспечить соблюдение терапевтических рекомендаций. Обо всем этом сообщалось в недавнем докладе правительству Швеции.
Литература
- Sande-Bruinsma van de N, Grundmann H, Verloo D, Tiemersma E, Monen J, Goossens H, Ferech M. European Antimicrobial Resistance Surveillance System Group; European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg Infect Dis 2008;14:1722-30.
- EARSS Annual Report 2007. EARSS Management Team, members of the Advisory Board, and national representatives of EARSS, Bilthoven, The Netherlands, October 2
- Muller A, Coenen S, Monnet L, Goossens H. ESAC project group. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe, 1998-2005. Euro Surveill. 2007;12:E071011.1.
- Struwe J, Olsson-Liljequist B (editors). SWEDRES|2008 – A Report on Swedish Antimicrobial Utilisation and Resistance in Human Medicine. Strama, The Swedish Strategic Programme against Antibiotic Resistance, and the Swedish Institute for Infectious Disease Control. Stockholm, 2007.The Swedish Strategic Programme against Antibiotic Resistances (Strama). ESBL in enteric bacteria. Proposed action plan – November 2007.
- MRSA bloodstream infections continue to fall in East of England. Health Protection Agency, London, UK. 19 March 2009.
- Campanile F, Bongiorno D, Borbone S, Stefani S. Hospital-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA) in Italy. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009; 8:22.